Lorsque vous bénéficiez de soins d'urgence ou que vous êtes pris en charge par un prestataire hors réseau au sein d'un hôpital ou d'un centre chirurgical ambulatoire faisant partie du réseau, vous êtes protégé contre la facturation du solde. Dans ces cas-là, le montant qui vous sera facturé ne devrait pas dépasser le montant des tickets modérateurs, de la coassurance et/ou de la franchise prévus par votre contrat.

*Cette mention ne s'applique pas aux patients bénéficiant de la couverture Medicare (y compris les régimes Medicare Advantage) ou Medicaid (y compris les régimes de soins gérés associés).

Rendez-voussur www.cms.gov/nosurprises/consumers pour en savoir plus sur vos droits en vertu de la législation fédérale. Pour obtenir de l'aide dans d'autres langues, appelez le (800) 985-3059.

Qu'est-ce que la « facturation du solde » (parfois appelée « facturation surprise ») ?

Lorsque vous consultez un médecin ou un autre professionnel de santé, vous pouvez être amené à prendre en charge certains frais, tels qu’une participation forfaitaire, une coassurance et/ou une franchise. Vous pourriez devoir payer des frais supplémentaires, voire la totalité de la facture, si vous consultez un professionnel de santé ou vous rendez dans un établissement de santé qui ne fait pas partie du réseau de votre régime d’assurance maladie.

Le terme « hors réseau » désigne les prestataires et les établissements qui n’ont pas signé de contrat avec votre régime d’assurance maladie pour fournir des services. Les prestataires hors réseau peuvent être autorisés à vous facturer la différence entre le montant pris en charge par votre régime et le montant total facturé pour un service. C’est ce qu’on appellela « facturation du solde ». Ce montant est généralement supérieur aux coûts pratiqués au sein du réseau pour le même service et peut ne pas être pris en compte dans le calcul de la franchise ou du plafond annuel de participation aux frais de votre régime.

Une « facture surprise » est une facture de solde inattendue. Cela peut se produire lorsque vous n’avez aucun contrôle sur les intervenants impliqués dans vos soins, par exemple en cas d’urgence ou lorsque vous prenez rendez-vous dans un établissement du réseau mais que vous êtes pris en charge de manière imprévue par un prestataire hors réseau. Les factures médicales surprises peuvent s’élever à plusieurs milliers de dollars selon l’intervention ou le service.

Vous êtes protégé contre la facturation de la différence de prix dans les cas suivants :

Services d'urgence

Si vous êtes confronté à une urgence médicale et que vous bénéficiez de soins d’urgence dispensés par un prestataire ou un établissement hors réseau, le montant maximal qui pourra vous être facturé correspond au montant de la participation aux frais prévu par votre contrat pour les soins dispensés au sein du réseau (tels que les tickets modérateurs, les coassurances et les franchises). Vous ne pouvez pas vous voir facturer le solde de ces prestations d'urgence. Cela inclut les prestations que vous pourriez recevoir une fois votre état stabilisé, sauf si vous donnez votre consentement écrit et renoncez à votre droit de ne pas vous voir facturer le solde de ces prestations postérieures à la stabilisation.

Certains services dispensés dans un hôpital ou un centre de chirurgie ambulatoire du réseau

Lorsque vous bénéficiez de prestations dans un hôpital ou un centre chirurgical ambulatoire faisant partie du réseau, certains prestataires de cet établissement peuvent ne pas faire partie du réseau. Dans ce cas, ces prestataires ne peuvent vous facturer au maximum que le montant de la participation aux frais prévu par votre contrat pour les soins dispensés au sein du réseau. Cela s'applique aux services de médecine d'urgence, d'anesthésie, de pathologie, de radiologie, de laboratoire, de néonatologie, ainsi qu'aux services des chirurgiens adjoints, des médecins hospitaliers ou des intensivistes. Ces prestataires ne peuvent pas vous facturer la différence et ne peuvent pas vous demander de renoncer à vos droits vous protégeant contre cette facturation.

Si vous bénéficiez d'autres types de prestations dans ces établissements du réseau, les prestataires hors réseau ne peuvent pas vous facturer la différence, sauf si vous donnez votre accord écrit et renoncez à vos droits.

Vous n’êtes n’êtes jamais obligé de renoncer de vos protections contre facturation du solde. Vous n’êtes pas non plus obligé de recourir à des soins hors réseau. Vous pouvez choisir un prestataire ou un établissement faisant partie du réseau de votre régime.

Lorsque la facturation de la différence n'est pas autorisée, vous bénéficiez également des protections suivantes :

Vous n'avez à prendre en charge que votre part des frais (à savoir les tickets modérateurs, la coassurance et la franchise que vous auriez à payer si le prestataire ou l'établissement faisait partie du réseau). Votre régime d'assurance maladie prendra directement en charge les frais supplémentaires engagés auprès des prestataires et établissements hors réseau.
En règle générale, votre régime d'assurance maladie doit :
- Prise en charge des services d'urgence sans obligation d'obtenir une autorisation préalable (également appelée « autorisation préalable »).
- Prise en charge des services d'urgence dispensés par des prestataires hors réseau.
- Calculez le montant que vous devez au prestataire ou à l'établissement (participation aux frais) en vous basant sur ce que vous verseriez à un prestataire ou à un établissement du réseau, et indiquez ce montant dans votre relevé de prestations.
- Tout montant que vous payez pour des services d'urgence ou des services hors réseau est pris en compte dans le calcul de votre franchise au sein du réseau et de votre plafond de participation aux frais.

Cliquez ici pour consulter la présentation générale de la loi « No Surprises Act » et des mesures de protection des consommateurs proposée par les Centres pour les services Medicare et Medicaid.

Si vous pensez avoir reçu une facture erronée, contactez le (800) 985-3059, le numéro de téléphone fédéral dédié aux renseignements et aux réclamations.

Pour obtenir de l'aide dans d'autres langues, appelez le (800) 985-3059.